Versicherungsrecht

Voraussetzungen eines Anspruchs auf Zusatzkrankenhaustagegeld in der PKV

RA Norbert Elfert
8.9.2010
AG Hamm, Urteil vom 27.8.2010 — Aktenzeichen: 19 C 67/10

Leitsatz

1. Der Versicherungsnehmer (im Folgenden: VN) einer Privaten Krankenversicherung (im Folgenden: PKV) hat keinen Anspruch auf ein zusätzliches Krankenhaustagegeld, wenn nach der diesbezüglichen Regelung in den Versicherungsbedingungen das Krankenhaustagegeld gezahlt werden soll, wenn der VN auf die Unterbringung in einem Ein- bzw. Zweibettzimmer bei einem stationären Aufenthalt verzichtet, er tatsächlich aber ein Einbettzimmer — allerdings ohne eigenes separates Bad/WC — genutzt hat.

2. Selbst wenn die PKV bei früheren Krankenhausaufenthalten des VN in der gleichen Einrichtung bzw. in einem vergleichbaren Zimmer das entsprechende Krankenhaustagegeld gezahlt hat, begründet diese einfache, zurückliegende Leistungserbringung auf einen Antrag des VN hin keinen Vertrauenstatbestand zugunsten des VN, dass auch in Zukunft ein Anspruch auf Leistungen besteht, die der VR nach den Versicherungsbedingungen eindeutig nicht schuldet.

Sachverhalt

Dem Urteil des AG Hamm lag folgender Sachverhalt zugrunde:

Die klagende VN unterhielt bei der beklagten PKV eine private Krankenversicherung. In den Versicherungsbedingungen wurde u.a. bzgl. der Leistungen der PKV folgendes geregelt:

„1.2. Krankenhaustagegeldnebenkostenersatz

Wird vom Versicherungsnehmer nur auf eine der nachstehenden Leistungen
verzichtet, zahlt der Versicherer für jeden Tag einer vollstationären
Unterbringung im Krankenhaus

- (…)
- bei Verzicht auf Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer 40,00 €
Krankenhaustagegeld.“

Die VN befand sich — wie schon in früheren Jahren — in den Jahren 2009 und 2010 jeweils in einer mehrwöchigen vollstationären Krankenhausbehandlung. Die dortige Unterbringung erfolgte jeweils in Ein- bzw. Zweibettzimmern, die allerdings — nach Behauptung der VN — nicht über ein eigenes Bad/WC verfügten. Während die PKV in den Jahren vor dem Aufenthalt 2009 an die VN jeweils für die stationären Aufenthalte im gleichen Krankenhaus ein tägliches Zusatzkrankenhaustagegeld von 40,00 € wegen „Verzicht auf Ein- bzw. Zweibettbettzimmer“ abgerechnet und gezahlt hatte, lehnte sie derartige Zahlungen für die Aufenthalte 2009 und 2010 ab unter Hinweis darauf, dass die VN tatsächlich in einem Ein- bzw. Zweibettzimmer untergebracht gewesen sei, also kein Verzicht vorläge.

Die VN machte geltend, ein entsprechender Verzicht sei gegeben, weil die von Ihr aufgesuchte Einrichtung nur Ein- bzw. Zweibettzimmer aufweise, allerdings diese nicht denjenigen vergleichbar seien, die als „Ein- bzw. Zweibettzimmer“ im Sinne der Versicherungsbedingugen anzusehen seien, da eben kein separates Bad/WC für jedes Zimmer existiere. Tatsächlich habe sie also auf ein Zimmer, wie es die Versicherungsbedingungen meinten, verzichtet. Im Übrigen habe die PKV auch in den Jahren vorher das Zusatzkrankentagegeld gezahlt, so dass ein Vertrauenstatbestand bestünde, der die PKV weiterhin zur Zahlung verpflichte.

Entscheidung

Das AG Hamm hat die auf das Zusatzkrankenhaustagegeld gerichtete Klage abgewiesen.

Die Versicherungsbedingungen seien mit der hier entscheidenden Regelung eindeutig und keiner Auslegung/Interpretation zugängig. Es komme ausschließlich auf die Frage an, ob ein Ein- bzw. Zweibettzimmer genutzt worden sei oder die VN hierauf verzichtet habe. Die sanitäre Ausstattung der Zimmer sei irrelevant und in den Versicherungsbedingungen entsprechend auch nicht als Kriterium angeführt.

Ein Vertrauenstatbestand zugunsten der VN bestehe ebenfalls nicht, unabhängig davon, dass die PKV in früheren Jahren bei stationären Aufenthalten mit Einbettzimmer-Unterbringung das Krankenhaustagegeld gezahlt habe. Die einfache Leistungserbringung auf einen Antrag der VN hin schaffe keinen Vertrauenstatbestand dahingehend, dass auch in Zukunft ein Anspruch auf eine Leistung bestehe, die die Versicherung nach den Versicherungsbedingungen eindeutig nicht schulde.

Allenfalls könne eine Leistungspflicht der PKV aufgrund eines Vertrauenstatbestandes in Betracht kommen, wenn eindeutig feststehe, dass die PKV die früheren Zahlungen in Kenntnís der genauen Unterbringung der Klägerin in der Klinik und in dem Bewußtsein, zur Leistung nicht verpflichtet zu sein, erbracht hätte. Hierzu sei aber nichts vorgetragen und auch nichts ersichtlich.

Das Urteil ist rechtskräftig, nachdem die Berufung des Klägers durch das LG Dortmund zurückgewiesen worden ist (LG Dortmund, Beschluss vom 18.01.2011, LG Dortmund 2 S 47/10).
dst@dst.tux4web.de info@dadadada.de